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东莞市医保住院就医及报销指南

来源:社保新闻      更新时间:2014-07-29      阅读:2875

        一、参保人因疾病在定点医院住院,怎样办理住院及报销手续?

        参保人因疾病在联网定点医院住院,可在定点医院办理社保入院登记和出院现场结算,不需到社保部门报销。

         东莞市内定点医院名单  东莞市外定点医院名单 东莞医保指定门诊划分区域一览

         1、社保入院登记

         (1)办理住院手续时,须确认是否为我市参保人。

         (2)对我市参保病人,由病人或家属填写《东莞市社会基本医疗保险参保人住院知情确认书》(以下简称“参保人住院知情确认书”)。病人或家属同意以参保人身份住院且愿意遵守基本医疗保险有关规定的,办完住院手续后,凭本人社保卡和身份证(未带社保卡的可持身份证,18岁以下城乡居民参保人持本人社保卡<有照片卡>,综合险职工的参保子女持本人社保卡<无照片卡>及父母一方的身份证,大中专学生持本人身份证、或带有身份证号码的学生证,下同)、《参保人住院知情确认书》等到医院住院登记处的社保窗口办理社保住院登记。一般情况应在入院当天办理登记手续,急诊、抢救住院应在入院三天内补办。

         病人或家属不同意遵守基本医疗原则及相关规定的、不同意以参保人身份住院或拒绝在《参保人住院知情确认书》上签字的,不办理社保住院登记,住院医疗费用自行承担,社保基金不予报销。

        由市内定点医疗机构转院到其他定点医疗机构的,应主动出示市内定点医疗机构开具的《东莞市基本医疗保险转院诊治申请表》办理入院登记。

        2、住院期间应注意的问题

         (1)参保人须主动出示本人社保卡和身份证,协助医疗机构完成身份核实工作。

         (2)参保人住院期间因病情需要使用基本医疗保险支付范围外的药品和诊疗项目时,主诊医生按规定向参保人说明,参保病人可根据自己的实际情况作出选择,确认使用的在《东莞市社会保险自费项目签字单》上签名确认。

        (3)参保人提出超出基本医疗原则以外的检查或治疗所发生的费用,超额部分由参保人个人承担。

         (4)主诊医生根据参保人病情提出转院的,应填写《东莞市基本医疗保险转院诊治申请表》,经科主任签署意见,再由医疗保险领导小组审批加盖公章。对危、急、重疾病可先转诊,但应在三天内补办转院手续。

         3、出院结算

         参保人凭本人社保卡、身份证、出院诊断证明书、《参保人住院知情确认书》第二联、东莞市社会保险限定支付药品使用情况表、出院通知书等到出院结算处办理出院结算及医疗费报销手续,参保人支付个人应付费用后,领取“东莞市基本医疗保险住院费用结算单”及“东莞市基本医疗保险个人支付项目清单”,完成出院结算手续。

        二、参保人住院因故不能办理现场结算的,怎样办理报销手续?

        参保人住院因故不能办理现场结算的,出院基本医疗费先由个人垫付,并于出院后30天内持相关资料到社保部门办理报销手续。

        1、下列情况下参保人需要到社保部门办理住院基本医疗费报销手续

1
在已联网的顶点医疗机构住院治疗,但因电脑故障或其他特殊原因未能在定点医疗机构现场结算基本医疗费用;
2
在未联网的市外定点医疗机构发生的住院基本医疗费用;
3
在非定点医疗机构发生的住院基本医疗费用;

2、办理住院基本医疗费报销所需资料

1
疾病诊断证明原件及复印件;
2
住院收费收据(发票)原价及复印件;
3
医院收费明细清单(若无,必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件,加盖医院专用收费章);
4
住院病历复印件;
5
出院小结复印件;
6
入院前门诊病历及复印件;
7
参保人住院知情确认书(限在室内定点医疗机构已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算时提供);
8
《东莞市基本医疗保险参保人异地就医批复意见》(以下简称“《异地就医批复意见》”)及附件的原件及复印件(限2010年1月1日后办理异地就医登记者)或《东莞市基本医疗保险长期外地居住(工作)人员申报表》复印件(限2010年1月1日前办理异地就医登记者);
9
转院证明(限转院者)原件;
10
东莞市社会保险限定支付医药使用情况表(使用限定支付范围药品的,需提供此项,如在非定点医疗机构就医的,需提供相应的符合限定支付情况的证明);
11
本人社保卡及身份证的原件和复印件(他人代办的需提供代办人身份证原件及复印件);
12
本人银行存折原件及复印件(综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人不需要提供此项);
13
社保部门规定的其他资料;

        注:如在定点医院已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算的,除上述资料外,应由定点医疗机构在收费收据背面写明未能结账原因并加盖收费专用章;如到市外定点医疗机构住院,但未办理社保登记的,除上述资料外需另附书面说明一份。

        三、申领生育医疗待遇需符合哪些条件?如何申领?

        参保人因生育住院,符合条件的可以在生育后两个月内到各镇(街)社会保障分局申领相关待遇。

        1、应符合以下条件(生育时间以《出生医学证明》的出生时间为准):

1
符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定;
2
按照我市计划生育管理要求,生育前已按规定在计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务;
3
生育时连续参保并足额缴费满2年以上;

2、参保人生育出院后两个月内持以下资料到各镇(街)社会保障分局办理待遇申领手续:

1
疾病诊断证明原件及复印件;
2
医疗收费收据(发票)原件及复印件;
3
《广东省计划生育服务证》或符合计划生育政策的证明材料原件及复印件,如《准生证》等;
4
《出生医学证明》原件及复印件;
5
《流动人口婚育证明》原件及复印件(本省户籍的参保人不需提供此项);
6
本人银行存在原件及复印件(综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人不需提供此项);
7
本人社保卡及身份证的原件和复印件(他人代办的需提供代办人身份证原件及复印件);

          注:为确保参保人顺利申领生育医疗待遇,参保人生育前请务必按计生管理要求办理计生登记等事项,详情请咨询各镇(街)计生部门。

          四、申领生育津贴待遇需符合哪些条件?如何申领?

         1、符合申领生育医疗待遇条件的参保人,同时符合参加补充医疗保险连续参保缴费满6个月以上的,可按规定申领女职工剖宫产或经产道分娩津贴,已按规定到计生部门办理了《独生子女父母光荣证》的,还可申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴。

         2、申领生育津贴待遇的手续及须提供资料与上述第三条第二项规定相同,申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴的还应提供独生子女父母光荣证原件及复印件。

        五、按规定办理待遇申领手续后如何领取待遇金额?

         参保人每次送报的医疗待遇申请,资料齐备、准确且符合规定的,从送报之日起25个工作日后通过相应的银行发放相关款项;情况特殊的,视具体情况适当延长。

        到帐后,参保人只需凭社会保险卡、身份证等有效证件到银行领取;

        1、持社会保险卡的参保人,凭金卡(或对应的存折)到广东发展银行任何一网点均可支取,如未修改初始密码的,须按银行规定修改初始密码后才能支取;

        2、持社会保险卡的参保人,凭本人有效身份证明材料、报销时提供的银行存折到相应银行支取;

        3、城乡居民,凭社保卡(或对应存折)到东莞银行任一网点支取。

 

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